Indice

 

Claims, Errors and Compensation Payments in Medical Malpractice Litigation

A cura di Claudio Bianchin

Estimative hospital deaths due to medical errors. Preventability is in the eye of the revievwer

A cura di Claudio Bianchin

Adverse events and near miss reporting in the NHS

A cura di Claudio Bianchin

S.ystematic Review: impact of heath information technology on the quality, efficienzy and costs of medical care

A cura di Claudio Bianchin

“To err is human” report and patient safety literature.

A cura di Claudio Bianchin

Quality of care is associated with survival in vulnerable older patients

A cura di Claudio Bianchin

Systematic review: effects of resident work hours on patients safety.

A cura di Claudio Bianchin

Persisting Problem in Disclosing Medical Error

A cura di Claudio Bianchin

Garantire la sicurezza di gruppi particolari di pazienti

Traduzione e riassunto a cura di Renata De Candido

A preliminary taxonomy of medical errors in family practice.

A cura di Claudio Bianchin

 

 

 

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Claims, Errors and Compensation Payments in Medical Malpractice Litigation

D. Studdert et al. (T. A. Brennan) . N Eng. J Med 2006;354;2024-33 odeny A., Timothy P.; JAMA , July, 2001 – Vol 286, n°4

A cura di Claudio Bianchin

 

L’articolo è interessante non tanto per quanto afferma ma per chi lo firma, seppure per “ultimo”. Nel lontano 1991 Brennan aveva pubblicato un articolo che, partendo dall’esito di una cinquantina di claims relativi allo studio di Harvard (HMPS), concludeva che raramente i pazienti danneggiati  richiedono risarcimento mentre quelli che lo richiedono molto spesso non hanno subito alcun errore medico e talora nessun danno. Inoltre, tra coloro che richiedono risarcimento la variabile predittiva per ottenerlo non è la “negligence” bensì l’ “outcome”, cioè la gravità del danno, risultando tutte le altre variabili prese in considerazione scarsamente o  non correlate.

Questo studio è stato un cavallo di battaglia contro il sistema legale in favore di una “tort reform” magari verso un “NO-fault system”. Al “malpractice system” si contestava di non rappresentare un deterrente verso un basso standard delle cure e di non compensare i pazienti danneggiati, i due principali goals su cui si basa il sistema.

Mentre rimane il fatto che pochi pazienti effettivamente danneggiati da cure negligenti chiedono ristoro economico, questo studio dimostra che il sistema legale non “lavora” poi così male nel discriminare chi ha diritto al risarcimento e chi no. Il tasso di errore dei falsi negativi  e dei falsi postivi è intorno ad un terzo dei casi, ed in ogni caso gli error-claims vengono risarciti in media in modo nettamente maggiore rispetto ai non error claims. Quest’ultimi, i “frivolous litigations”, rappresentano circa 1/3 di questa casistica, solo in 1/3 –1/4 verrebbero compensati ma con una cifra in media dimezzata, pesando solo con un 13% sui costi complessi di lite. Più spesso vanno al trial (23% vs 10%) ma il loro esito è raramente favorevole (9% Vs 43%). Più frequenti (circa 1/6) gli errors claims che non ottengono alcuna indennità. Nel complesso circa ¾ (73%), degli esiti dei claims sono concordanti con la valutazione sul merito (discordanti 27%).

Insomma, Brennan onestamente deve ammettere che il sistema è sensibile alla qualità delle cure e che riesce ad essere discretamente affidabile nelle valutazioni. Pertanto, sembra concludere che una riforma del sistema e l’eliminazione dei casi non meritori comporterebbero un modesto risparmio. Rientra, in definitiva, tra le posizioni di Taragin e White che, partendo ugualmente da ampie casistiche detenute presso Compagnie assicurative,  arrivarono ad analoghe conclusioni. Tuttavia, le vecchie convinzioni sembrano dure a morire visto, il numero di lettere all’editore in risposta a questo articolo di Studdert. Invero, il tasso di errore non è proprio trascurabile, in particolare se si tengono in considerazione i costi legali e amministrativi che rappresentano indubbiamente un gravoso peso sul sistema sanitario. La combinazione dei costi di difesa e degli l’onorari (35%) ammonta al 54% dell’indennità pagata. Non vanno dimenticati gli effetti  sul rapporto medico-paziente, sul morale dei medici e della medicina difensiva.

Anche in questo studio di “structured retrospective review”, a limitarne la validità, l’accordo (agreement) tra i valutatori indipendenti sulla ricorrenza della negligenza si è mostrato moderato, in particolare nei casi di mancata o ritardata diagnosi (K=0.42).

 

Estimative hospital deaths due to medical errors. Preventability is in the eye of the revievwer

Rodeny A., Timothy P.; JAMA , July, 2001 – Vol 286, n°4

A cura di Claudio Bianchin

Diversi articoli hanno contestano l’uso strumentale che lo IOM ha fatto dei dati emersi dai due principali studi sugli errori medici negli U.S.A. – lo studio di Harvard (HMPS) e quello dello Utah e Colorado (UTCOS) – paragonando, nella famosa pubblicazione “To err is human”, i decessi dovuti ad errori medici pari alla precipitazione di tre jumbo jet al giorno.
Questo studio rientra tra questi sottolineando i limiti della chart review nell’identificare gli errori, della revisione retrospettiva con criteri impliciti (structured implicit review) nel verificare lo loro effettiva evitabilità e della scarsa affidabilità del giudizio di causalità tra errore e decesso, relazione che necessita di molta cautela.
Contrariamente agli studi citati, in questo viene correttamente chiesto ai revisori anche la probabilità di decesso in assenza di errore andando inoltre a considerare la variabilità tra i revisori di questa stima. E’ noto infatti che molte morti ritenute causate da errore si sono verificate in pazienti terminali o comunque critici nei quali il decesso era comunque l’esito più probabile, se non durante l’ospedalizzazione nei mesi immediatamente successivi.
Il lavoro va a considerate le potenziali fonti di sovrastima dei decessi ritenuti attribuibili ad errori:
- La breve attesa di vita, in quanto spesso i revisori tendono a sovrastimare la short-term survival.
- Il condizionante parere di “outliers”, cioè di una minoranza di revisori che attribuiscono i decessi ai trattamenti sanitari in proporzione significativamente più alta degli altri.
- La valutazione “con il senno di poi”, cioè “ex post” (second-guess, hindsight bias): diversamente dai colleghi i revisori hanno il vantaggio di conoscere già la diagnosi e l’esito e rischiano di sopravalutare i veri meriti della scelta alternativa di trattamento ritenta più corretta.
- Lo scarso accordo “agreement” tra i due revisori che permane anche se viene concesso uno scambio di opinioni.
Correttamente vanno presi in considerazione anche altre fonti di scarsa affidabilità dei dati, ma nel senso della possibile sottostima, quali:
- molti errori verificatosi in ospedale non sono riportati o non sono individuabili dall’esame cartella clinica;
- i revisori possono essere riluttanti a valutare a posteriori l’operato dei colleghi forse concedendo, anche involontariamente, una certa benevolenza di giudizio;
- non vengono valutati gli errori dopo la dimissione e nei pazienti ambulatoriali (outpatients setting).

Lo studio utilizza sostanzialmente le stessa metodologia del HMPS e UTCOS. 40 internisti addestrati in inplicit review instruments conducono 383 revisioni su 111 casi di decesso screenati da 4198 casi di deceduti tra 1995 e 1996 in 7 centri medici della Veterans Administration.. Ai revisori veniva\chiesto se il decesso dei pazienti era prevenibile con una migliore qualità di cura graduandone la probabilità in una scala a cinque punti. Agli stessi veniva anche chiesto di valutare la probabilità, sempre se le cure fossero state ottimali, che il paziente venisse dimesso vivo ed infine con una prognosi quoad vitam di almeno 3 mesi in soddisfacenti condizioni psicofisiche.
Il 22.7% dei decessi è stato stimato “at least preventable” da cure ottimali. Il 6% “definitely or probably preventable” . Ma con le stime che tengono conto dell’effetto dell’aggiustamento per lo scarso agreement tra i revisori (variabilità) e della prognosi quoad vitam dei pazienti deceduti, le morti effettivamente evitabili con cure ottimali si riducono ulteriormente (1,4%; 0,5%). Da queste revisioni risulterebbe che le cure ottimali farebbero guadagnare un paziente in più ogni 10.000 ricoveri con prognosi oltre i 3 mesi in buone condizioni psicofisiche.
Si conferma la scarsa scarsa affidabilità e difformità di giudizio tra revisori: il K agreement per l’evitabilità del decesso è sempre basso pari a 0.34 (0.24 HMPS). In particolare risulta che, se un revisore ritiene un decesso causato “definitivamente” o “probabilmente” da un errore, la probabilità che il prossimo revisore consideri lo stesso decesso “definitivamente” non prevenibile è leggermente più alta (18%) rispetto alla possibilità di un accordo con il primo revisore (16%).
In definitiva questi risultati suggeriscono che le statistiche sulle morti evitabili tanto enfatizzate dallo IOM sono probabilmente inaffidabili ed hanno altre sostanziali altre implicazioni rispetto a quanto hanno voluto implicitamente dare i media.

Risultati in sintesi
1) la probabilità che un errore abbia causato il decesso fu spesso considerato basso;
2) le valutazioni dei revisori sugli errori sono scarsamente affidabili e spesso devianti (opposte);
3) la sottostante prognosi quod vitam dei deceduti fu spesso considerata molto limitata.

 

 

Adverse events and near miss reporting in the NHS

R. Shaw, F. Drewer et al. Qual. Saf. Health Care. 2005;14; 279-283.

A cura di Claudio Bianchin

In questa ricerca la National Patients Safety Agency (NPSA) si pone il problema di verificare se gli incidenti nel NHS vengono segnalati anche al fine di sostenere lo sviluppo di un futuro sistema nazionale di incident reporting in grado di fornire dati sufficienti, per quantità e qualità, a programmare iniziative di miglioramento della sicurezza dei pazienti.
Questo sistema di rilevamento viene già adottato spontaneamente in molte strutture del NHS ma raramente con modalità e metodologie analoghe, informatizzate e standardizzate con campi simili, rendendo così difficile l’aggregazione e la confrontabilità di tutti i dati raccolti.
Poche, quindi, le strutture che, rispettando alcuni minimi requisiti comuni richiesti dai ricercatori, hanno potuto partecipare allo studio. Inoltre, tra tutte le informazioni disponibili, solo per i campi comuni è stata possibile una completa aggregazione e classificazione dei dati.
Tuttavia, a questo studio multicentrico parteciparono 18 “trusts”: 12 ospedaliere per acuti, 3 psichiatriche, 2 di soccorso con ambulanze ed 1 di cure primarie. Queste, nel periodo tra il settembre 2001 e il giugno 2002, segnalarono quasi 30.000 incidenti. Il 95% delle segnalazioni provenirono dagli ospedali per acuti. Le categorie più frequenti sono risultate relative a cadute (41%) ed a errori nella gestione dei farmaci (9%). Il 52% era concentrato su 6 specialità ed in particolare il 28% riguardavano la Medicina Interna e la Geriatria. Si nota un incremento con l’età avanzata. La maggior parte non hanno determinato lesioni rilevanti ai pazienti ma comunque non è proprio trascurabile (< 2%) la quota con danni definiti come “catastrofic” o “major”. Questi in estrema sintesi i risultati.
Pur con i noti limiti di questo sistema di rilevamento, spesso eccessivamente enfatizzati anche nel nostro ambiente scientifico, gli autori ne sottolineano l’utilità e la fattibilità nell’ambito del NHS con la necessità di una fase di aggregazione nazionale. Ritengono inoltre i risultati estensibili anche in altri paesi. La fase di raccolta dei dati risulta però problematica se non viene sviluppato un comune sistema informatizzato di rilevamento degli incidenti per ovvi motivi di standardizzazione dei campi da riempire e dei dati da raccogliere.

Systematic Review: impact of heath information technology on the quality, efficienzy and costs of medical care.

Basit Chaudhry et al. Annals of Internal Medicine 2006 ; 144:742-752

A cura di Claudio Bianchin

Gli esperti considerano Health Information Technology (HIT) una chiave per migliorare l’efficienza e la qualità delle cure. Tuttavia, di per se le tecnologie informatizzate non modificano le malattie o la salute, per cui risulta critico sia come tali strumenti vengono usati sia il contesto in cui vengono implementati.
Questo importante lavoro, finanziato principalmente dalla AHRQ, rappresenta una revisione sistematica delle pubblicazioni (oltre 250) che studiano l’impatto della HIT sulla qualità, l’efficienza ed i costi nei trattamenti sanitari. La ricerca, effettuata attraverso la consultazione delle principali banche dati, si estende ai lavori pubblicati nell’ultimo decennio che sono stati selezionati da due revisori indipendenti. Le tecnologie informatizzate sono prevalentemente rappresentate dalla informatizzazione della cartella clinica e della prescrizione medica CPOE (Computered Physician Order Entry) supportate spesso da sistemi esperti per assistere la presa di decisione del medico.
Invero, da questa revisione sistematica emergono evidenze che dimostrano un effettivo miglioramento della qualità delle cure nell’aumentare l’aderenza a linee guida e protocolli, nel monitoraggio delle condizioni cliniche e nel ridurre gli errori nella gestione dei farmaci o nella loro tempestiva intercettazione. Emergono altresì evidenze di una maggior efficienza per riduzione delle prestazioni inutili ed inappropriate, in particolare degli esami di laboratorio e radiologici. Controverso, invece, rimane il risparmio della risorsa tempo: il PCOE sembra ridurre nel complesso i tempi di cura con riflessi sulla durata dei ricoveri ma altri studi evidenziano un aumento dei tempi a carico dei medici dovuto all’uso del computer con riflessi sulla durata delle visite mentre solo modesto sembra il risparmio dei tempi dedicati dal personale infermieristico alla compilazione della documentazione.
Manca per il momento un supporto sperimentale che fornisca agli erogatori dei servizi dati utili a calcolare i costi iniziali in capitale, quelli di manutenzione e mantenimento ed i tempi di rientro dall’investimento, i riflessi sulla produttività, le necessità di ridisegno dei flussi di lavoro ed i bisogni formativi degli utilizzatori, l’addestramento dei quali risulta fondamentale per il successo dell’implementazione.
Tali sistemi, inoltre, sono stati prevalentemente sviluppati da tempo ed in diversi anni presso poche e particolari strutture accademiche e sono spesso eterogenei tra di loro. Si dubita, pertanto, della loro generalizzabilità, cioè dello loro trasferibilità nella quotidiana routine delle comuni strutture sanitarie. Pochi invece sono i sistemi sviluppati dal commercio. Vi è poi il problema della compatibilità ed interoperabilità con altri sistemi informativi di altri servizi eventualmente preesistenti presso le strutture sanitarie (es. laboratorio, farmacia).
Si coglie l’occasione, in questo contesto, uno studio di Koppel che, a proposito del PCOE, avverte di ben nuovi 22 errori che tale tecnologia informatizzata può agevolare. Controcorrente, a mitigare facili entusiasmi, anche lo studio di Nebeker che avverte come dopo l’utilizzazione estesa delle HIT in una realtà ospedaliera i danni da farmaci si siano rivelati molto più del previsto (52 eventi avversi per 100 ricoveri). Lo studio conclude che anche i migliori sistemi computerizzati sono ancora imperfetti e richiedono una costante sorveglianza per far emergere difetti nascosti che potrebbero indurre danni ai pazienti.

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“To err is human” report and patient safety literature.

H T Stelfax et al. Qual Saf Health Care 2006; 15:174-178.

A cura di Claudio Bianchin

Controversi sono i risultati ottenuti dopo 5 anni dal rapporto dello IOM del 1999 intitolato, appunto, “To err is human: building a safer health System”. Specie se consideriamo l’impatto in termini di effettivo aumento di sicurezza dei pazienti nei trattamenti sanitari, difficile da valutare anche per la mancanza di un monitoraggio sugli eventi avversi esteso a tutta la nazione (U.S.).
Possiamo però ritenere un affidabile indice di impatto l’aumento sia delle pubblicazioni che delle ricerche finanziate da organismi governativi federali su tale argomento.
Questo studio, attraverso la consultazione di banche dati quali MEDLINE per la letteratura e CRISP per le ricerche finanziate, evidenzia che vi è stato un aumento netto rispetto ai cinque anni che precedettero tale rapporto se confrontati con il quinquennio successivo. Tale incremento - che riguarda pressoché tutti i tipi di pubblicazioni, sia ricerche originali (studi qualitativi, case reports/case series, studi di correlazione, studi caso-controllo, studi di coorte, revisioni sistematiche etc.) che editoriali, letters all’editore, linee guida ecc. - certamente è un buon segno di interesse e di impegno sulla prevenzione degli errori nelle cure sanitarie.
Interessante è inoltre notare come tali lavori scientifici nello stesso arco temporale hanno progressivamente virato la loro focalizzazione dalla malpractice al miglioramento della qualità delle cure sanitarie e dalla colpevolizzazione dell’operatore al miglioramento del sistema. Ed è questo nuovo approccio sistemico che rappresenta il vero grande cambiamento che affronta il problema dei danni iatrogeni ai paziente con la cultura organizzativa.
Si ricorda che la vasta eco del rapporto IOM si basava sul numero di decessi attribuibili agli errori medici (44.000 – 98.000) che veniva spettacolarmente paragonata alla caduta di un Jumbo jet al giorno. Pare corretto sottolineare come tali dati siano stati aspramente criticati in quanto imprecisi poichè ricavati da due studi che utilizzavano un diverso numero di revisori. Anche se non recentissimo risulta sicuramente dirimente in proposito la lettura di un articolo di J. Thomas che evidenzia come accettando un diverso livello del “confidence score” (che va da 1 a 6 e stima la probabilità della presenza di EA attribuita dal revisore attraverso lo studio della cartella clinica di un ricovero) e un diverso numero sia di revisori che di “agreement” tra di essi, tali dati possono variare di moltissimo. Diverso è considerare un confidence score di 2 o 4 e accontentarsi di un solo revisore oppure di tre che concordano sulla presenza ed evitabilità di un errore.

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Quality of care is associated with survival in vulnerable older patients
Takahiro Higashi, MD, PhD et al.
Ann Intern Med 2005; IMPROVING PATIENTS CARE; 143:274-281.

A cura di Claudio Bianchin

Anche se può apparire intuitivo non è così scontato che il miglioramento della qualità dell’assistenza sanitaria comporti un prolungamento della vita. O almeno questa relazione non è così facilmente dimostrabile. Pochi gli studi in questo senso.
In questo studio si è cercato di verificare se la qualità delle cure possa effettivamente essere posta in relazione con migliori outcomes in termini di salute. In particolare se determinati indicatori di qualità del processo di erogazione delle cure (“process-of-care quality measurement”) verso un data popolazione siano correlabili all’attesa di vita. Nello specifico si valuta se aumentando la proporzione dei trattamenti ritenuti raccomandati nei confronti dei pazienti (eligibili) ne aumenta anche la sopravvivenza.
La ricerca prende in cosiderazione 372 soggetti di due comunità degli U.S., rappresentati da anziani definiti “vulnerabili” (in base ad un semplice score: Vulnerable Elders Survey-13), dei quali era disponibile la documentazione sanitaria. Essa va a sondare se nel corso dell’anno di riferimento sono stati o meno soddisfatti un ampio set di indicatori di qualità che coprono 22 aree cliniche (es. demenza, malnutrizione, cadute ecc.) e quindi va a verificare se nei successivi tre anni di osservazione la mortalità poteva essere correlabile con essi. Ebbene, dai risultati emerge una robusta associazione tra le migliori cure e la sopravvivenza nella comunità di anziani “vulnerabili” nei 3 anni successivi all’anno di verifica sull’erogazione di trattamenti sanitari raccomandati.
Pur trattandosi di uno studio osservazionale i risultati soddisfano la maggior parte dei fattori (forza e specificità dell’associazione, gradiente dose-risposta, coerenza con altri studi e con le correnti conoscenze, temporalità causa-effetto, plausibilità del meccanismo causale, etc.) per consentire una inferenza causale. Pertanto, in negativo potremmo ragionevolmente ammettere che un’assistenza sanitaria sotto un certo livello di standard è responsabile di una certa quota di morti “non necessarie” tra i pazienti anziani a rischio. Contestualmente sembra giustificato attendere che il miglioramento mirato di certi servizi e del processo di cura verso una popolazione simile possa ridurne la mortalità.

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Systematic review: effects of resident work hours on patients safety.
Kathlyn E. Fletcher, MD, MA; Steven Q. Davis, MD et al.
Ann Intern Med 2004; IMPROVING PATIENTS CARE; 141:851-857

A cura di Claudio Bianchin

E' opinione diffusa che per gli operatori sanitari un maggior carico assistenziale, un aumento del numero di ore di lavoro, la fatica e la deprivazione di ore di sonno, rappresentino dei fattori di rischio per un aumento del verificarsi di eventi avversi con riduzione della sicurezza per il paziente. Ciò trova anche un conforto razionale sulla base di letteratura specialistica che ha evidenziato per es. il legame tra performances e deprivazione del sonno.
Tuttavia, nonostante la relazione possa apparire addirittura ovvia, pare che non emerga con sufficiente evidenza una dimostrazione scientificamente rigorosa di correlazione tra riduzione dell'orario di lavoro e determinati outcomes quali indicatori di sicurezza del paziente e di qualità delle cure. Va considerato, infatti, che un'organizzazione delle turnazioni più favorevole al riposo dei sanitari può andare ad interferire sulla continuità delle cure, altro fattore che intuitivamente va sempre nel verso della sicurezza del paziente.
Lo studio di cui si propone la lettura rappresenta una revisione sistematica di quanto esiste in letteratura sull'argomento. Un'accurata ricerca ha portato all'individuazione iniziale di una quantità numerosissima di articoli; tuttavia, solo sette hanno superato i previsti rigorosi criteri di inclusione,. Purtroppo, questi studi non sono randomizzati, differiscono per disegno e qualità e non prendono in considerazione gli stessi interventi sull'organizzazione del lavoro né gli stessi indicatori. Comunque, in modo contraddittorio e variabile da studio a studio, alcuni "patients safety-related outcomes" migliorano, altri peggiorano, altri ancora rimangono indifferenti alla limitazione dell'orario di lavoro. Si sospetta, inoltre, l'effetto confodente di un "publication bias"" che favorisce gli studi che hanno dimostrato una differenza statisticamente significativa. I risultati vanno interpretati con cautela ma, nel complesso, la loro analisi non consente in effetti di affermare con sicurezza una relazione diretta tra le due variabili tali da giustificare determinati interventi sull'organizzazione del lavoro con la previsione di ottenere, con ragionevole attesa, un significativo miglioramento in termini di sicurezza del paziente e di qualità nell'erogazione delle cure. Per ora, quindi, l'effetto di tali cambiamenti organizzativi sulla sicurezza dei pazienti va ritenunuto ancora non sufficientemente noto. In particolare, vanno ulteriormente studiati i riflessi negativi sulla continuità delle cure. Indubbiamente la promozione e la preservazione di questa presenta dei potenziali benefici per pazienti, medici e sistema delle cure in generale. Ci si deve chiedere se è più sicuro un medico ben riposato che conosce il paziente solo attraverso un report oppure uno stanco che però ha direttamente raccolto l'anamnesi e visitato il paziente. E' evidente che va ricercato un rapporto ottimale di bilanciamento tra fatica e continuità delle cure, nella consapevolezza che entrambi possono avere ripercussioni per la sicurezza dei pazienti. Ma questo si presenta tutt'altro che semplice.

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Persisting Problem in Disclosing Medical Error
John D. Banja, PhD. Harvard Health Policy Review; vol.5, N° 1, Spring 2004, 14-20

A cura di Claudio Bianchin

L'occultamento degli errori che hanno danneggiato i pazienti è categoricamente condannato anche dall' AMA's Code of Medical Ethics (section 8.12) che richiede ai medici di informare i pazienti di tutti i fatti necessari per assicurare la comprensione di cosa sia successo. Tuttavia, il comportamento dei medici nei confronti dei pazienti che hanno subito danni riconducibili ad errori nei trattamenti sanitari è influenzato da varie raccomandazioni spesso difficilmente conciliabili tra loro. Se da un punto di vista etico sono onestamente portati ad informare i pazienti che si è verificato un inconveniente rispetto ai risultati attesi, dall'altro sono indotti a rinunciare ad una sincera ed esauriente comunicazione sui propri possibili incidenti di percorso per paura di riflessi medico-legali ed assicurativi.
L'autore prende in considerazione in particolare quattro comuni problematiche che caratterizzano la comunicazione degli errori ai pazienti.
La prima è rappresentata dall'uso attento delle parole e delle frasi nella comunicazione dell'evento avverso che non prevede l'utilizzo franco ed esplicito di termini quali "errore" o altri che possono implicare "negligence"; questo comporta il rischio di perdere la fiducia del paziente per aver tradito la sua buona fede nascondendogli la completa realtà dei fatti. La JCAHO richiede ai sanitari "clearly explain instances of unanticipated outcomes to the patients and family" (standard RI.1.2.2.) ma non impone l'ammissione di errore e di colpa quando il danno sia riconducibile a negligence.
La seconda si sostanzia nel fatto che il medico si impegna per contratto a non ammettere la propria responsabilità per eventuali danni cagionati dal suo operato, pena la perdita della copertura assicurativa con il rischio di dover attingere dal proprio patrimonio per eventuali inopportune ingerenze nel rapporto tra la Compagnia e danneggiato. Vi è quindi un dovere per clausola di "assistence and cooperation of the insured" nei confronti della Compagnia che copre i medici e la struttura.
Il terzo problema è relativo al fatto che spesso un errore non è in sicura relazione con degli esiti poco soddisfacenti. Manca cioè un evidente "causal role" tra "error" e "poor outcomes". In questi caso il medico si sente in qualche modo giustificato a non comunicare al paziente quanto è successo perché ritenuto poco rilevante. Tuttavia, spesso il paziente interpreta ogni tentativo di occultamento di errori come segno di scarsa professionalità ed affidabilità.
Il quarto aspetto critico è definitorio, relativo al significato di "error" . Innumerevoli sono le definizioni che prevalentemente poggiano sull'involontarietà di un comportamento ritenuto non corretto per esecuzione o pianificazione e di un outcome non atteso considerato insoddisfacente. Il problema centrale di queste definizioni e che non considerano se il verificarsi dell'evento avverso dipende da variabili che possono essere ragionevolmente influenzabili dal medico o invece da fattori al di fuori del suo controllo.
Da una parte si sostiene che i costi finanziari di una sistematica e fedele comunicazione degli errori ai pazienti diventerebbero irragionevolmente alti, dall'altra si ipotizza che questa leale trasparenza possa addirittura venire ricambiata con la riduzione delle richieste e dei costi di risarcimento. Urgono pertanto delle ulteriori ricerche, per ora poche ed empiriche, per fare chiarezza su questi rilevanti aspetti economici. In ogni caso, non svelare al paziente che gli esiti sono peggiori di quanto previsto, verosimilmente per un errore nell'operato medico, comporta il concreto rischio che, qualora lo venga successivamente a sapere, sarà particolarmente portato a contestare il mancato risultato raggiunto sentendosi tradito dalla scarsa onestà ed affidabilità del medico e della struttura sanitaria.

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Garantire la sicurezza di gruppi particolari di pazienti

Joint Commission Perspectives on Patient Safety, January 2004, Volume 4, Issue 1

Traduzione e riassunto a cura di Renata De Candido

(Il testo originale completo è reperibile nel sito: www.jcipatientsafety.org “Ensuring the Safety of Your Special Patient Populations”)

Bambini, adolescenti, anziani e pazienti con deficit cognitivi necessitano di misure di sicurezza addizionali rispetto alla norma. Nella pianificazione di un sistema di sicurezza, si deve tener conto di queste particolari necessità ed individuare i rischi in modo proattivo.

Bambini

Anche se può sembrare un evento raro, il rapimento di un bambino da parte di estranei o di un familiare è un rischio che richiede ogni possibile precauzione. L’accesso dei visitatori al nido o ai reparti pediatrici dovrebbe avvenire da un unico punto; eventuali altri accessi per il personale devono essere sotto continua sorveglianza o chiusi a chiave. Il personale deve identificare ogni individuo considerato sospetto e i genitori devono essere istruiti sulle norme di sicurezza, tra cui non lasciare mai un bambino da solo in una stanza.

Anche se può sembrare evidente, i trattamenti devono essere adatti ai bambini: le attrezzature devono essere concepite per uso pediatrico e il dosaggio dei farmaci deve essere basato sul peso del bambino.

Adolescenti

Il rischio maggiore per gli adolescenti è il suicidio o l’autolesionismo, tra cui i tagli alle braccia sono una pratica comune. Gli adolescenti considerati a rischio di autolesionismo richiedono sia l’osservazione che un ambiente sicuro:

• nelle aree a cui hanno accesso i pazienti, identificare e togliere gli oggetti pericolosi e testare la resistenza di quelli non rimuovibili;
• assicurarsi che i pazienti non abbiano accesso ad oggetti taglienti o potenzialmente pericolosi (es. detersivi);
• testare i meccanismi di chiusura delle porte e degli allarmi.

Un altro rischio è la violenza sessuale, da parte di altri pazienti, del personale o di visitatori. Sarebbe opportuno che gli adolescenti fossero ricoverati separatamente e le precauzioni per i visitatori e il personale dovrebbero essere simili a quelle per i pazienti pediatrici.

Anziani

Sono un gruppo ad alto rischio per le loro limitazioni fisiche, per le condizioni di salute e per  la terapia polifarmacologica.

Il rischio di cadute è comune, per prevenirle: campanello di chiamata facilmente raggiungibile; personale sufficiente per l’assistenza; ambiente che riduca il rischio di cadute (percorso dal letto al bagno privo di ostacoli, pavimento non sdrucciolevole,..).

Un importante problema è la terapia polifarmacologica. Molti anziani hanno diversi medici curanti e assumono più di tre farmaci.  Per evitare interazioni tra farmaci, l’anamnesi all’ammissione deve essere molto accurata e includere l’elenco completo dei medicinali assunti, compresi quelli non prescritti dai medici, come analgesici, terapie alternative, vitamine, prodotti di erboristeria, ecc.

Persone con deficit cognitivi

Includiamo in questo gruppo situazioni molto diversificate: pazienti con disturbi mentali, anziani affetti da demenza, pazienti con deficit temporanei causati da anestesia, farmaci o altre ragioni mediche.  La valutazione delle capacità cognitive è fondamentale per ridurre i rischi.

I pazienti possono essere incapaci di seguire le istruzioni relativamente a diete, attività, auto-medicazione e visite di controllo. I bisogni relativi alla sicurezza devono far parte della pianificazione del processo di cura. Se si tratta di pazienti non ricoverati, la valutazione deve includere le persone di supporto (familiari, vicini, badanti, ecc.):

• il paziente vive solo o ha qualcuno che lo aiuta?
• è/sono in grado di seguire le istruzioni?
• può/possono capire le procedure di sicurezza (es. non fumare durante ossigenoterapia)?

I pazienti con demenza frequentemente girovagano. Misure di sicurezza possono essere:

• farli stazionare in stanze vicini ai posti di lavoro degli infermieri;
• equipaggiarli di braccialetti elettronici che fanno scattare un allarme se il paziente si allontana dal reparto;
• prendere misure di sicurezza adeguate per porte e finestre.

I pazienti non ricoverati, sottoposti a procedure diagnostiche o terapeutiche che alterano lo stato di coscienza, devono essere informati sulle terapie e i controlli da effettuare a domicilio prima di essere sottoposti ad anestesia o sedazione.  Prima della dimissione è importante valutare il livello di comprensione, anche se il paziente sembra in grado di rispondere.

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A preliminary taxonomy of medical errors in family practice.

SM Dovey et al.

Qual Saf Heath Care 2002;11:233-238.

A cura di Claudio Bianchin

Nonostante nel territorio trovino luogo la maggior parte dei rapporti medico-paziente, per ora l’attenzione per la gestione del rischio clinico non si è molto focalizzata sulle cure primarie trovando prevalente applicazione in ambito ospedaliero; tuttavia,  appare evidente come questo approccio metodologico possa rappresentare un valido aiuto nel miglioramento della qualità dell’assistenza anche nelle cure primarie e quindi nella Medicina Generale del territorio. Ma le conoscenze e le esperienze sviluppate in ambito ospedaliero non sono così direttamente trasferibili nelle cure primarie in quanto realtà  prevedibilmente diverse per molti aspetti, tra cui verosimilmente le condizioni di rischio di errore.  La ricerca della sicurezza del paziente al di fuori dell’ospedale rappresenta indubbiamente un’importante opportunità.

Indubbiamente in questo campo specifico sono necessarie urgenti ricerche epidemiologiche  per identificare le caratteristiche dei pazienti che più frequentemente patiscono dei danni nonché le tipologie dei relativi errori  e delle (con) cause che li sottendono. In particolare risulta rilevante, quale fase essenziale, individuare una classificazione dei “medical errors” che  si adatti alla realtà del medico di medicina generale, essendo prevedibile che la pronta trasferibilità dell’esperienza ospedaliera  sul territorio non sia possibile.

In tale contesto, questo articolo risulta un’importante esperienza di riferimento in quanto cerca di individuare quelle condizioni, situazioni, ambiti di rischio più ricorrenti e tipiche della prassi  del medico di famiglia. Essa rappresenta un’analisi qualitativa mirata ad identificare le categorie di errori, il contesto in cui si sono verificati e le loro conseguenze riportate durante l’attività del “family physician”, figura non certo sovrapponibile al nostro medico di medicina generale ma che comunque può rappresentare il più vicino utile riferimento.

Trattasi di uno studio randomizzato e controllato  di self-reporting utilizzando la via informatica o cartacea e che ha coinvolto 42 family physician in U.S.. Questi hanno inviato 344 reports relativi ad errori  osservati da loro stessi nel periodo di 20 settimane (9 maggio – 26 sett. 2000) durante la loro routinaria pratica clinica, ovunque svolta: in ambulatorio, a domicilio, in ospedale, in casa di riposo ecc.

Interessante notare come la grande maggioranza di questi erano relativi a disfunzioni di sistema nel processo complessivo di erogazione dell’assistenza (“healthcare system dysfunction”) mentre solo una minoranza erano attribuibili esclusivamente ad errori di esperienza o conoscenza del singolo medico. Le carenze di carattere amministrativo (“administrative failure”)  prevalgono nettamente  sugli  errori di diagnosi o di trattamento. Insomma, sembrano prevalere problematiche generali di tipo organizzativo- gestionale su quelle di più strettamente esecutive e di performance.

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