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A preliminary taxonomy of medical errors in family practice.

A cura di Claudio Bianchin

Garantire la sicurezza di gruppi particolari di pazienti

Traduzione e riassunto a cura di Renata De Candido

Persisting Problem in Disclosing Medical Error

A cura di Claudio Bianchin

Systematic review: effects of resident work hours on patients safety.

A cura di Claudio Bianchin

A preliminary taxonomy of medical errors in family practice.

SM Dovey et al.

Qual Saf Heath Care 2002;11:233-238.

A cura di Claudio Bianchin

Nonostante nel territorio trovino luogo la maggior parte dei rapporti medico-paziente, per ora l’attenzione per la gestione del rischio clinico non si è molto focalizzata sulle cure primarie trovando prevalente applicazione in ambito ospedaliero; tuttavia,  appare evidente come questo approccio metodologico possa rappresentare un valido aiuto nel miglioramento della qualità dell’assistenza anche nelle cure primarie e quindi nella Medicina Generale del territorio. Ma le conoscenze e le esperienze sviluppate in ambito ospedaliero non sono così direttamente trasferibili nelle cure primarie in quanto realtà  prevedibilmente diverse per molti aspetti, tra cui verosimilmente le condizioni di rischio di errore.  La ricerca della sicurezza del paziente al di fuori dell’ospedale rappresenta indubbiamente un’importante opportunità.

Indubbiamente in questo campo specifico sono necessarie urgenti ricerche epidemiologiche  per identificare le caratteristiche dei pazienti che più frequentemente patiscono dei danni nonché le tipologie dei relativi errori  e delle (con) cause che li sottendono. In particolare risulta rilevante, quale fase essenziale, individuare una classificazione dei “medical errors” che  si adatti alla realtà del medico di medicina generale, essendo prevedibile che la pronta trasferibilità dell’esperienza ospedaliera  sul territorio non sia possibile.

In tale contesto, questo articolo risulta un’importante esperienza di riferimento in quanto cerca di individuare quelle condizioni, situazioni, ambiti di rischio più ricorrenti e tipiche della prassi  del medico di famiglia. Essa rappresenta un’analisi qualitativa mirata ad identificare le categorie di errori, il contesto in cui si sono verificati e le loro conseguenze riportate durante l’attività del “family physician”, figura non certo sovrapponibile al nostro medico di medicina generale ma che comunque può rappresentare il più vicino utile riferimento.

Trattasi di uno studio randomizzato e controllato  di self-reporting utilizzando la via informatica o cartacea e che ha coinvolto 42 family physician in U.S.. Questi hanno inviato 344 reports relativi ad errori  osservati da loro stessi nel periodo di 20 settimane (9 maggio – 26 sett. 2000) durante la loro routinaria pratica clinica, ovunque svolta: in ambulatorio, a domicilio, in ospedale, in casa di riposo ecc.

Interessante notare come la grande maggioranza di questi erano relativi a disfunzioni di sistema nel processo complessivo di erogazione dell’assistenza (“healthcare system dysfunction”) mentre solo una minoranza erano attribuibili esclusivamente ad errori di esperienza o conoscenza del singolo medico. Le carenze di carattere amministrativo (“administrative failure”)  prevalgono nettamente  sugli  errori di diagnosi o di trattamento. Insomma, sembrano prevalere problematiche generali di tipo organizzativo- gestionale su quelle di più strettamente esecutive e di performance.

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Garantire la sicurezza di gruppi particolari di pazienti

Joint Commission Perspectives on Patient Safety, January 2004, Volume 4, Issue 1

Traduzione e riassunto a cura di Renata De Candido

(Il testo originale completo è reperibile nel sito: www.jcipatientsafety.org “Ensuring the Safety of Your Special Patient Populations”)

Bambini, adolescenti, anziani e pazienti con deficit cognitivi necessitano di misure di sicurezza addizionali rispetto alla norma. Nella pianificazione di un sistema di sicurezza, si deve tener conto di queste particolari necessità ed individuare i rischi in modo proattivo.

Bambini

Anche se può sembrare un evento raro, il rapimento di un bambino da parte di estranei o di un familiare è un rischio che richiede ogni possibile precauzione. L’accesso dei visitatori al nido o ai reparti pediatrici dovrebbe avvenire da un unico punto; eventuali altri accessi per il personale devono essere sotto continua sorveglianza o chiusi a chiave. Il personale deve identificare ogni individuo considerato sospetto e i genitori devono essere istruiti sulle norme di sicurezza, tra cui non lasciare mai un bambino da solo in una stanza.

Anche se può sembrare evidente, i trattamenti devono essere adatti ai bambini: le attrezzature devono essere concepite per uso pediatrico e il dosaggio dei farmaci deve essere basato sul peso del bambino.

Adolescenti

Il rischio maggiore per gli adolescenti è il suicidio o l’autolesionismo, tra cui i tagli alle braccia sono una pratica comune. Gli adolescenti considerati a rischio di autolesionismo richiedono sia l’osservazione che un ambiente sicuro:

• nelle aree a cui hanno accesso i pazienti, identificare e togliere gli oggetti pericolosi e testare la resistenza di quelli non rimuovibili;
• assicurarsi che i pazienti non abbiano accesso ad oggetti taglienti o potenzialmente pericolosi (es. detersivi);
• testare i meccanismi di chiusura delle porte e degli allarmi.

Un altro rischio è la violenza sessuale, da parte di altri pazienti, del personale o di visitatori. Sarebbe opportuno che gli adolescenti fossero ricoverati separatamente e le precauzioni per i visitatori e il personale dovrebbero essere simili a quelle per i pazienti pediatrici.

Anziani

Sono un gruppo ad alto rischio per le loro limitazioni fisiche, per le condizioni di salute e per  la terapia polifarmacologica.

Il rischio di cadute è comune, per prevenirle: campanello di chiamata facilmente raggiungibile; personale sufficiente per l’assistenza; ambiente che riduca il rischio di cadute (percorso dal letto al bagno privo di ostacoli, pavimento non sdrucciolevole,..).

Un importante problema è la terapia polifarmacologica. Molti anziani hanno diversi medici curanti e assumono più di tre farmaci.  Per evitare interazioni tra farmaci, l’anamnesi all’ammissione deve essere molto accurata e includere l’elenco completo dei medicinali assunti, compresi quelli non prescritti dai medici, come analgesici, terapie alternative, vitamine, prodotti di erboristeria, ecc.

Persone con deficit cognitivi

Includiamo in questo gruppo situazioni molto diversificate: pazienti con disturbi mentali, anziani affetti da demenza, pazienti con deficit temporanei causati da anestesia, farmaci o altre ragioni mediche.  La valutazione delle capacità cognitive è fondamentale per ridurre i rischi.

I pazienti possono essere incapaci di seguire le istruzioni relativamente a diete, attività, auto-medicazione e visite di controllo. I bisogni relativi alla sicurezza devono far parte della pianificazione del processo di cura. Se si tratta di pazienti non ricoverati, la valutazione deve includere le persone di supporto (familiari, vicini, badanti, ecc.):

• il paziente vive solo o ha qualcuno che lo aiuta?
• è/sono in grado di seguire le istruzioni?
• può/possono capire le procedure di sicurezza (es. non fumare durante ossigenoterapia)?

I pazienti con demenza frequentemente girovagano. Misure di sicurezza possono essere:

• farli stazionare in stanze vicini ai posti di lavoro degli infermieri;
• equipaggiarli di braccialetti elettronici che fanno scattare un allarme se il paziente si allontana dal reparto;
• prendere misure di sicurezza adeguate per porte e finestre.

I pazienti non ricoverati, sottoposti a procedure diagnostiche o terapeutiche che alterano lo stato di coscienza, devono essere informati sulle terapie e i controlli da effettuare a domicilio prima di essere sottoposti ad anestesia o sedazione.  Prima della dimissione è importante valutare il livello di comprensione, anche se il paziente sembra in grado di rispondere.

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Persisting Problem in Disclosing Medical Error
John D. Banja, PhD. Harvard Health Policy Review; vol.5, N° 1, Spring 2004, 14-20

A cura di Claudio Bianchin

L'occultamento degli errori che hanno danneggiato i pazienti è categoricamente condannato anche dall' AMA's Code of Medical Ethics (section 8.12) che richiede ai medici di informare i pazienti di tutti i fatti necessari per assicurare la comprensione di cosa sia successo. Tuttavia, il comportamento dei medici nei confronti dei pazienti che hanno subito danni riconducibili ad errori nei trattamenti sanitari è influenzato da varie raccomandazioni spesso difficilmente conciliabili tra loro. Se da un punto di vista etico sono onestamente portati ad informare i pazienti che si è verificato un inconveniente rispetto ai risultati attesi, dall'altro sono indotti a rinunciare ad una sincera ed esauriente comunicazione sui propri possibili incidenti di percorso per paura di riflessi medico-legali ed assicurativi.
L'autore prende in considerazione in particolare quattro comuni problematiche che caratterizzano la comunicazione degli errori ai pazienti.
La prima è rappresentata dall'uso attento delle parole e delle frasi nella comunicazione dell'evento avverso che non prevede l'utilizzo franco ed esplicito di termini quali "errore" o altri che possono implicare "negligence"; questo comporta il rischio di perdere la fiducia del paziente per aver tradito la sua buona fede nascondendogli la completa realtà dei fatti. La JCAHO richiede ai sanitari "clearly explain instances of unanticipated outcomes to the patients and family" (standard RI.1.2.2.) ma non impone l'ammissione di errore e di colpa quando il danno sia riconducibile a negligence.
La seconda si sostanzia nel fatto che il medico si impegna per contratto a non ammettere la propria responsabilità per eventuali danni cagionati dal suo operato, pena la perdita della copertura assicurativa con il rischio di dover attingere dal proprio patrimonio per eventuali inopportune ingerenze nel rapporto tra la Compagnia e danneggiato. Vi è quindi un dovere per clausola di "assistence and cooperation of the insured" nei confronti della Compagnia che copre i medici e la struttura.
Il terzo problema è relativo al fatto che spesso un errore non è in sicura relazione con degli esiti poco soddisfacenti. Manca cioè un evidente "causal role" tra "error" e "poor outcomes". In questi caso il medico si sente in qualche modo giustificato a non comunicare al paziente quanto è successo perché ritenuto poco rilevante. Tuttavia, spesso il paziente interpreta ogni tentativo di occultamento di errori come segno di scarsa professionalità ed affidabilità.
Il quarto aspetto critico è definitorio, relativo al significato di "error" . Innumerevoli sono le definizioni che prevalentemente poggiano sull'involontarietà di un comportamento ritenuto non corretto per esecuzione o pianificazione e di un outcome non atteso considerato insoddisfacente. Il problema centrale di queste definizioni e che non considerano se il verificarsi dell'evento avverso dipende da variabili che possono essere ragionevolmente influenzabili dal medico o invece da fattori al di fuori del suo controllo.
Da una parte si sostiene che i costi finanziari di una sistematica e fedele comunicazione degli errori ai pazienti diventerebbero irragionevolmente alti, dall'altra si ipotizza che questa leale trasparenza possa addirittura venire ricambiata con la riduzione delle richieste e dei costi di risarcimento. Urgono pertanto delle ulteriori ricerche, per ora poche ed empiriche, per fare chiarezza su questi rilevanti aspetti economici. In ogni caso, non svelare al paziente che gli esiti sono peggiori di quanto previsto, verosimilmente per un errore nell'operato medico, comporta il concreto rischio che, qualora lo venga successivamente a sapere, sarà particolarmente portato a contestare il mancato risultato raggiunto sentendosi tradito dalla scarsa onestà ed affidabilità del medico e della struttura sanitaria.

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Systematic review: effects of resident work hours on patients safety.
Kathlyn E. Fletcher, MD, MA; Steven Q. Davis, MD et al.
Ann Intern Med 2004; IMPROVING PATIENTS CARE; 141:851-857

A cura di Claudio Bianchin

E' opinione diffusa che per gli operatori sanitari un maggior carico assistenziale, un aumento del numero di ore di lavoro, la fatica e la deprivazione di ore di sonno, rappresentino dei fattori di rischio per un aumento del verificarsi di eventi avversi con riduzione della sicurezza per il paziente. Ciò trova anche un conforto razionale sulla base di letteratura specialistica che ha evidenziato per es. il legame tra performances e deprivazione del sonno.
Tuttavia, nonostante la relazione possa apparire addirittura ovvia, pare che non emerga con sufficiente evidenza una dimostrazione scientificamente rigorosa di correlazione tra riduzione dell'orario di lavoro e determinati outcomes quali indicatori di sicurezza del paziente e di qualità delle cure. Va considerato, infatti, che un'organizzazione delle turnazioni più favorevole al riposo dei sanitari può andare ad interferire sulla continuità delle cure, altro fattore che intuitivamente va sempre nel verso della sicurezza del paziente.
Lo studio di cui si propone la lettura rappresenta una revisione sistematica di quanto esiste in letteratura sull'argomento. Un'accurata ricerca ha portato all'individuazione iniziale di una quantità numerosissima di articoli; tuttavia, solo sette hanno superato i previsti rigorosi criteri di inclusione,. Purtroppo, questi studi non sono randomizzati, differiscono per disegno e qualità e non prendono in considerazione gli stessi interventi sull'organizzazione del lavoro né gli stessi indicatori. Comunque, in modo contraddittorio e variabile da studio a studio, alcuni "patients safety-related outcomes" migliorano, altri peggiorano, altri ancora rimangono indifferenti alla limitazione dell'orario di lavoro. Si sospetta, inoltre, l'effetto confodente di un "publication bias"" che favorisce gli studi che hanno dimostrato una differenza statisticamente significativa. I risultati vanno interpretati con cautela ma, nel complesso, la loro analisi non consente in effetti di affermare con sicurezza una relazione diretta tra le due variabili tali da giustificare determinati interventi sull'organizzazione del lavoro con la previsione di ottenere, con ragionevole attesa, un significativo miglioramento in termini di sicurezza del paziente e di qualità nell'erogazione delle cure. Per ora, quindi, l'effetto di tali cambiamenti organizzativi sulla sicurezza dei pazienti va ritenunuto ancora non sufficientemente noto. In particolare, vanno ulteriormente studiati i riflessi negativi sulla continuità delle cure. Indubbiamente la promozione e la preservazione di questa presenta dei potenziali benefici per pazienti, medici e sistema delle cure in generale. Ci si deve chiedere se è più sicuro un medico ben riposato che conosce il paziente solo attraverso un report oppure uno stanco che però ha direttamente raccolto l'anamnesi e visitato il paziente. E' evidente che va ricercato un rapporto ottimale di bilanciamento tra fatica e continuità delle cure, nella consapevolezza che entrambi possono avere ripercussioni per la sicurezza dei pazienti. Ma questo si presenta tutt'altro che semplice.

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