Struttura organizzativa

Uno dei passaggi chiave per tutte le organizzazioni coinvolte nel processo di accreditamento consiste nella nomina di un responsabile che si occupi di coordinare tutte le attività correlate all’accreditamento. Il coordinatore dell’accreditamento ha il compito di garantire che tutti sappiano cosa devono fare, perché, come e quando.

Nell’ambito dell’esperienza in Azienda ULSS 9 è stato nominato Coordinatore del Programma di Accreditamento il Responsabile del Servizio Qualità ed è stato individuato un gruppo di progetto composto dal Coordinatore, da un infermiere del Servizio Qualità, da due infermieri di altre strutture aziendali e un collaboratore esterno.

Sono state individuate le seguenti responsabilità attribuite al Coordinatore del Programma e al gruppo di progetto:

- Coordinatore del Programma

• Garantisce il risultato finale e ne risponde alla Direzione Aziendale
• Si coordina con i servizi e le funzioni coinvolte nel progetto

-  Gruppo di Progetto

• Rispondono al Capo progetto
• Svolgono le attività progettuali
• Si coordinano con i servizi e le funzioni coinvolte nel progetto

 

 

Obiettivi del programma di accreditamento

 

Prima di intraprendere la fase di autovalutazione, il CCHSA specifica che l’organizzazione deve definire gli obiettivi che vuole raggiungere con il processo di accredimento.

L’ambito dell’Azienda ULSS 9 è stato chiesto ai team di individuare gli obiettivi che sono stati poi sintetizzati nei seguenti obiettivi generali dell’organizzazione:

OBIETTIVI GENERALI DELL’ORGANIZZAZIONE

Sperimentare il programma di accreditamento CCHSA, adattandolo al contesto normativo e organizzativo del Servizio Sanitario Regionale del Veneto

Misurarsi rispetto a standard internazionali, superando l’autoreferenzialità.

Avviare il confronto multidisciplinare analizzando in modo critico il percorso clinico-assistenziale.

Promuovere l’utilizzo di strumenti  condivisi da tutto il team,  quali procedure/protocolli, per uniformare i comportamenti assistenziali.

Migliorare la comunicazione sia verso  l’interno che verso l’esterno dell’organizzazione.

Spostare l’attenzione alla centralità del cliente/utente nel processo clinico-assistenziale.

Analizzare in modo organico tutti i punti di forza e le aree di miglioramento emerse dal confronto multidisciplinare al fine di stimolare e concretizzare lo sviluppo di azioni di miglioramento all’interno del team.

Fornire alla Direzione dell’Azienda un quadro completo della situazione nelle Unità Operative al fine di inserire nella pianificazione strategica gli obiettivi di miglioramento.

Utilizzare i risultati della visita simulata di accreditamento ed i suggerimenti dei Valutatori CCHSA per orientare gli sviluppi futuri.

 

Il progetto

 

La caratteristica sperimentale del progetto di accreditamento ha portato, nell’ambito dell’Azienda ULSS 9, alla realizzazione del percorso in due momenti distinti: il primo ha avuto luogo da marzo 2002 a giugno 2003 ed ha riguardato i Distretti sociosanitari di Oderzo e Villorba ; il secondo da ottobre 2002 a ottobre 2003 ha riguardato il Presidio Ospedaliero di Treviso.

Di seguito si presentano i piani specifici per le due fasi del progetto:

Piano per i Distretti Socio-Sanitari di Oderzo e Villorba

Piano per il Presidio Ospedaliero di Treviso

I team

 

Il progetto è stato coordinato dal Servizio Qualità ed ha coinvolto 17 team di autovaluzione multisciplinari cosi composti:

• team Leadership e Partnership e 3 team dei servizi di supporto tecnico - amministrativi di Ambiente, Sistema Informativo e Gestione Risorse (28 operatori di varie professionalità dirigenti amministrativi, ingegneri, infermieri, medici, biologi, tecnici radiologi). I team hanno svolto l’autovaluzione rispetto agli standard: Leadership e Partnership, Sistema Informativo, Ambiente, Gestione Risorse;
• 2 team di assistenza domiciliare, composti da 13 operatori di cui 6 medici, 5 infermieri e 2 assistenti sanitarie, che hanno svolto l’autovalutazione rispetto agli standard dell’assistenza domiciliare;
• 11 team di assistenza per il Presidio Ospedaliero,  corrispondenti ai principali dipartimenti ospedalieri e composti complessivamente da 77 operatori di cui 34 medici e 43 fra infermieri, ostetriche, fisioterapisti, amministrativi e altri operatori, che hanno analizzato le seguenti sezioni di standard:

TEAM DIPARTIMENTALI	SEZIONI DI STANDARD
1. Dipartimento di Medicina I°	Assistenza per acuti
2. Dipartimento di Medicina II°	Assistenza per acuti
3. Dipartimento di Chirurgia Generale I	Assistenza per acuti
4. Dipartimento Materno Infantile	Assistenza alla madre e neonato
5. Dipartimento Materno Infantile	Assistenza urgenza/emergenza
6. Dipartimento Materno Infantile	Assistenza per Acuti
7. Dipartimento di Riabilitazione e Lungodegenza	Assistenza riabilitativa
8. Dipartimento di Riabilitazione e Lungodegenza	Assistenza per acuti
9. Dipartimento di Emergenza	Assistenza urgenza/emergenza
10. Dipartimento Cardiovascolare	Assistenza per acuti
11. Dipartimento di Neuroscienze	Assistenza per acuti

Complessivamente sono stati quindi coinvolti 200 operatori; inoltre sono state contattate altre 50 di persone tra partner (organizzazioni, servizi o operatori con cui l’organizzazione lavora e collabora per fornire servizi e prestazioni complementari per assicurare la continuità assistenziale) e clienti (individui, famiglie, gruppi e comunità destinatari finali delle prestazioni e degli interventi assistenziali) dell'organizzazione.

Prima dell'avvio dell'autovalutazione, gli operatori coinvolti hanno partecipato a momenti formativi finalizzati a far acquisire conoscenze sul modello di accreditamento di eccellenza canadese e abilità nella realizzazione dell'autovalutazione e ad accrescere il livello di comprensione sugli indicatori.

L’autovalutazione

• Ogni team ha svolto la fase di autovalutazione, nella quale sono stati analizzati dettagliatamente i servizi offerti rispetto a quanto richiesto dagli standard e sono stati individuati per ogni criterio i punti di forza e le aree di miglioramento.

Il passo successivo per ciascun team è stato l’individuazione di dieci punti di forza principali e di dieci aree di miglioramento prioritarie. Per la selezione delle dieci aree di miglioramento prioritarie è stata utilizzata una matrice delle priorità.

La maggioranza delle aree selezionate da ciascun team erano in realtà comuni a tutti i team e ciò ha facilitato l’individuazione delle aree di miglioramento prioritarie aziendali,di seguito descritte:

• assistenza basata sulle evidenze scientifiche: è emersa la necessità di potenziare ed estendere a tutti i profili professionali strumenti e risorse per l’acquisizione e l’utilizzo delle informazioni derivanti dalla ricerca, dalle prove di evidenza e dalle migliore pratiche; di introdurre in modo sistematico la metodologia della validazione, ad esempio di nuove pratiche assistenziali; di adottare e assicurare l’applicazione di linee guida multidisciplinari;
• approccio multidisciplinare nell’erogazione dei servizi: è stata evidenziata la necessità di favorire un approccio integrato tra le diverse professionalità coinvolte nel percorso clinico - assistenziale;
• obiettivi e indicatori: occorre favorire la condivisione degli obiettivi assegnati alle unità operative e monitorare il loro grado di raggiungimento attraverso l’utilizzo di indicatori. Devono inoltre essere definiti indicatori di processo e di risultato/esito per il monitoraggio dei servizi offerti;
• risk management: è emersa la necessità di acquisire una metodologia per la prevenzione e la gestione dei rischi che prevede le seguenti fasi: individuazione delle aree di rischio (es. farmaci, situazioni di emergenza, ecc.) - rilevazione degli eventi - analisi dei fattori di rischio - attivazione delle azioni di miglioramento - verifica del miglioramento attraverso indicatori;
• documentazione clinica nel processo di cura e di assistenza: è emersa la necessità di predisporre la documentazione clinica in modo integrato e completo, che descriva il percorso clinico - assistenziale del paziente dal primo contatto con la struttura socio-sanitaria fino alla dimissione ed al follow-up.
• informazione, consenso, privacy, questioni etiche: i team hanno manifestato la necessità di acquisire metodologia per affrontare ed esaminare le questioni etiche,  rafforzare le proprie competenze per la comunicazione alla persona assistita delle informazioni riguardanti il processo clinico – assistenziale e per l’acquisizione del consenso;
• informazioni sui servizi offerti: è emersa la necessità di collaborare con l’Ufficio Relazioni con il Pubblico per l’aggiornamento della carta dei servizi e degli altri supporti informativi allo scopo di diffondere la conoscenza dei servizi offerti all’esterno e all’interno dell’azienda;
• continuità assistenziale: i team hanno manifestato l’esigenza di elaborare delle strategie (percorsi clinici, procedure, ecc.) per garantire la continuità assistenziale all’interno del Presidio Ospedaliero e tra Ospedale e Territorio;
• gestione delle apparecchiature: si rende indispensabile acquisire e applicare procedure per la gestione delle apparecchiature che garantiscano servizi sicuri, efficienti ed efficaci.

La visita

La visita da parte dei valutatori canadesi è avvenuta nel mese di giugno 2003 per i Distretti Socio-sanitari di Villorba e Oderzo e nel mese di ottobre 2003 per il Presidio Ospedaliero di Treviso.

La visita ai distretti aveva la caratteristica di visita “simulata” mentre quella al Presidio di Treviso di visita “pilota”.

Rispetto alla visita simulata, lo scopo di una visita pilota non è solo aumentare la consapevolezza e la sicurezza di sé nei confronti del programma di accreditamento; la visita “pilota” si differenzia dalla visita “reale” di accreditamento esclusivamente per il fatto che, nella prima, non viene attribuito lo stato di accreditamento.

Le visite hanno previsto:

• una riunione introduttiva con la direzione aziendale per la presentazione dell’organizzazione
• il giro visita nelle varie unità operative o distretti e servizi
• l’esame delle cartelle cliniche e cartelle infermieristiche
• i colloqui con i pazienti ricoverati o in carico all’assistenza domiciliare
• l’intervista a tutti i team di autovalutazione
• tre gruppi di discussione (focus group) con il personale, con i clienti/utenti e con i partner
• un incontro con la direzione aziendale per discutere i riscontri della visita
• una riunione finale per la relazione conclusiva della visita.

Le visite sono state eseguite da valutatori canadesi, cui si sono affiancati alcuni valutatori italiani in addestramento. Questi sono professionisti esperti individuati, nel corso del progetto sperimentale, dall'Agenzia Regionale Socio Sanitaria della Regione Veneto e dalle Direzioni Aziendali dei siti pilota, che hanno intrapreso un percorso formativo per valutatori articolato in:

• 2 sessioni di orientamento finalizzate all’apprendimento dei principi dell’accreditamento, del Programma AIM, delle competenze dei valutatori e del processo della visita.
• Addestramento sul campo attraverso la partecipazione alle visite di accreditamento.

Risultati

Report della visita nei Distretti Socio-Sanitari di Oderzo e Villorba e della visita nel Presidio Ospedaliero di Treviso

Per ogni visita il CCHSA ha elaborato un report.

Il report della visita nei Distretti Socio-sanitari di Villorba e Oderzo, complessivamente di 49 pagine, è composto da un quadro riassuntivo (valutazione della visita simulata e sintesi dei riscontri), il feedback sui focus group, i riscontri generali e i riscontri per singolo team.

Il report della visita nel Presidio Ospedaliero di Treviso è composto da un quadro riassuntivo e un report analitico.

Il quadro riassuntivo contiene:

• la decisione sullo stato di accreditamento che può essere di cinque livelli: Accreditamento, Accreditamento con report, Accreditamento con Visita Mirata, Accreditamento con report e visita mirata, Non Accreditamento
• il profilo generale dell’organizzazione
• i progressi dall’ultima visita
• i principali punti di forza a e aree di miglioramento aziendali
• la conformità ottenuta dall’organizzazione, riassunta in una tabella contenente: il punteggio medio per dimensione della qualità e il totale delle raccomandazioni. Ogni raccomandazione specifica la valutazione del rischio basata sulla probabilità e sulla gravità del verificarsi di un evento avverso e viene inoltre indicato il grado di urgenza con il quale la raccomandazione deve essere affrontata.

Il report analitico contiene:

• l’analisi per descrittore della qualità
• i riscontri per singolo team
• il confronto dei riscontri tra i team
• il feedback sui focus group.

Il report si conclude con le Indicazioni per il Futuro.

Il report è composto complessivamente di 268 pagine, indica 24 raccomandazioni chiave alle quali è stato assegnato un alto grado di urgenza. Tuttavia, occorre sottolineare che vi sono alcune raccomandazioni che vengono ripetute nei vari team, facendo risultare in numero di raccomandazioni più elevato del numero reale di problematiche significative.

La dimensione Competenza del Sistema ha ricevuto il maggior numero di raccomandazioni e la dimensione Ambiente di Lavoro il minor numero di raccomandazioni. Complessivamente l’Azienda ULSS ha ottenuto dei punteggi medi buoni in tutte le dimensioni della qualità, come si evidenzia nella seguente tabella:

Azioni di miglioramento

 

Le raccomandazioni indicate nei report sono state tradotte in obiettivi di miglioramento e quindi inseriti nel piano attuativo locale (PAL) 2003 - 2005. La Direzione Generale, nel suo primo anno di mandato, ha avviato una gestione per progetti (MBP) il raggiungimento degli obiettivi avviene quindi tramite la predisposizione di progetti di miglioramento.

A seguito delle raccomandazioni della visita di accreditamento sono state pianificate le seguenti azioni di miglioramento:

• Definizione e analisi dei processi sanitari dell’Ospedale e l’identificazione dei relativi indicatori di performance
• Sperimentazione di un modello di rischio clinico basato sull’analisi della documentazione sanitaria
• Sviluppo di un modello uniforme e integrato di cartella clinica
• Mappatura delle linee guida e protocolli clinici e assistenziali dell'Azienda ULSS
• Progetto di fattibilità di una rete integrata tra strutture ospedaliere pubbliche, private e miste
• Strutturazione di un sistema di valutazione dell'appropriatezza del ricovero ordinario e diurno
• Costituzione di un Osservatorio Aziendale sulla Qualità Percepita e migliorare l'informativa ai clienti/utenti
• Uniformare il sistema di emergenza-urgenza tra i Presidio Ospedalieri di Treviso e di Oderzo
• Migliorare l'appropriatezza delle richieste urgenti di esami di laboratorio

 

Punti di forza del programma AIM e criticità

Il programma di accreditamento AIM presenta numerosi punti di forza, dalla sua applicazione l’Azienda ULSS 9 ha ottenuto i seguenti vantaggi:

• Autodiagnosi organizzativa, clinica e relazionale di dettaglio che ha coinvolto tutta l’azienda socio-sanitaria dalla leadership ai vari livelli operativi
• Le aree di miglioramento individuate dai team hanno costituito dei validi dati di input per la pianificazione strategica aziendale
• Avvio di progetti di miglioramento della qualità
• Miglioramento della cultura dell’approccio multidisciplinare e della centralità del cliente/utente nel processo clinico-assistenziale.
• Miglioramento della comunicazione sia tra il personale all’interno dell’azienda sia all’esterno
• Una crescita culturale dei team favorita non solo dai percorsi formativi programmati ma anche dal confronto avvenuto durante la fase di autovalutazione

 

Criticità:

• la barriera linguistica, un vero e proprio ostacolo alla comunicazione fra CCHSA e gli altri attori del progetto, sia in fase di sviluppo del programma sia in fase di valutazione da parte degli esperti canadesi.
• Il programma AIM prevede uno scarso coinvolgimento dei servizi clinici di supporto, il personale dei Laboratori si è lamentato per lo scarso coinvolgimento al progetto.
• Necessità di incrementare l'esperienza per l’attività futura dei valutatori veneti

 

Pubblicazioni

Testi

• CADORIN L. - BUFFON M.L., “L’esperienza dell’ULSS di Treviso nell’applicazione sperimentale del programma di accreditamento canadese CCHSA”,  Cap. 11, pp. 149 – 164, In: Montefusco R., Il sistema qualità nelle aziende sanitarie”, ed. Time Science, Milano, 2004

Articoli

• DARIO C., CADORIN L., BUFFON ML., AVONI C., QUAGLIOTTO C., BERTOLLO G., Accreditamento di eccellenza, De Qualitate, Rivista italiana della qualità, Anno XII, N. 7 – Luglio/Agosto 2004 pp. 22 – 28
• TESSARIN M., TOSCANI P., CARRARO MG., BUFFON ML., CADORIN L., La visione sistemica applicata alla realtà sanitaria: il programma di accreditamento di eccellenza nell’Azienda ULSS 9 di Treviso, Vincitore 1° Premio DEDALO, V edizione – Anno 2004